Health Care System Complementarity

El Futurode la Integración de México y Estados Unidos en Materia de Políticas de Salud

por Julio Frenk & Octavio Gómez-Dantés

Introducción

A principios de los años noventa, como insumo para el proceso de negociación del Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLC), la Academia Nacional de Medicina de México hizo un análisis del posible impacto de este acuerdo en la atención a la salud en los tres países de esta región.[i],[ii]  Había consenso en ese entonces en que el TLC ofrecía oportunidades que había que aprovechar y retos que era necesario atender. A estas reflexiones se sumaron unos años después expertos del Instituto de Medicina de Estados Unidos (EUA) y académicos de diversas universidades canadienses.[iii]

El colapso de la Torres Gemelas en 2001 y la pandemia de influenza A H1N1 que estalló en 2009 también motivaron una amplia reflexión sobre la necesidad de fortalecer la cooperación en salud pública entre México y EUA para enfrentar de manera coordinada los riesgos a la salud que pudieran afectar a ambos países, dentro de los que destacan los desastres naturales, los brotes epidémicos y los ataques bioterroristas.[iv]

El propósito de este ensayo es examinar la cooperación en salud pública y el intercambio de servicios de salud entre EUA y México en los últimos años, y explorar qué perspectivas existen de que estos dos países alcancen los niveles de integración esperados en estos rubros. En la primera parte se discuten las posibilidades de ampliar la cooperación en materia de salud pública y en la segunda parte se analizan las oportunidades de integración de los servicios personales de salud.

Cooperación en Salud Pública en América del Norte

México y EUA conforman una unidad en materia de salud pública ya que comparten una frontera de 3185 km que cada año cruzan 350 millones de personas. Incluso se ha dicho que estos dos países están irremediablemente vinculados en su lucha por la seguridad nacional, que se alcanza a través de la implantación de medidas económicas, militares, políticas, diplomáticas, ambientales y de salud.

2010 Targets for the Border Region as Outlined by the Healthy Border Program

La cooperación en asuntos de salud pública entre México y EUA tiene una larga historia. En los años noventa del siglo pasado, los esfuerzos binacionales en salud pública se concentraron sobre todo en la implantación de medidas para controlar la diseminación transfronteriza de ciertas enfermedades infecciosas, en particular la tuberculosis y el VIH/SIDA.  La cooperación en este campo se expandió con la creación de la Comisión de Salud Fronteriza México-EUA en el año 2000.[v] El objetivo de esta comisión fue crear un espacio de diálogo binacional donde se discutieran los diversos temas relacionados con la salud pública en la frontera México-EUA. La epidemia de SARS, los brotes de gripe aviar y sobre todo los actos de terrorismo y la pandemia de influenza H1N1 crearon una mayor conciencia sobre la necesidad de fortalecer y ampliar la cooperación en salud en dicha frontera.

Después de la catástrofe de las Torres Gemelas, se temía que la frontera entre México y EUA se convirtiera en una avenida para los asaltos terroristas. Esto motivó el fortalecimiento de las relaciones en torno a la seguridad entre estos dos países que se expresó, entre otras cosas, en la creación del Global Health Security Action Group (GHSAG), que está formado por los ministros de salud del G7 y México.

Dentro de las primeras medidas tomadas por el GHSAG se encuentran la conformación de diversos grupos de trabajo que consolidaron la relación de los ministerios de salud de todos los países involucrados y la creación de reservas estratégicas de vacunas y antibióticos.[vi] La relación entre México y EUA, en particular, se robusteció al formalizarse las comunicaciones diarias entre el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de EUA y el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica de México, y fortalecerse, con el apoyo del gobierno de EUA, la red mexicana de laboratorios de salud pública de la frontera norte. Estas acciones y estas inversiones ayudaron a mejorar la vigilancia y la capacidad de respuesta epidemiológicas en general y no solamente en casos de ataques bioterroristas.

En la década pasada, el gobierno de EUA invirtió alrededor de tres billones de dólares en el fortalecimiento de su seguridad nacional. Una parte de estos recursos se utilizó para mejorar la Reserva Estratégica Nacional y fortalecer el Sistema de Intercambio de Información del CDC y su red de más de 150 laboratorios, que funcionan ya como centros de referencia también para México.[vii] Este sistema de vigilancia y respuesta mostró algunas fallas cuando se puso a prueba con el Huracán Katrina, pero respondió muy bien durante el brote de SARS en 2003 y, sobre todo, durante la pandemia de influenza H1N1 en 2009.

La cooperación en salud pública entre México y EUA, como se mencionó anteriormente, también ha ido cubriendo otras áreas. De hecho, la agenda de la Comisión de Salud Fronteriza México-EUA contempla acciones para la prevención y control de la diabetes, el cáncer de mama y las lesiones, y la expansión de la cobertura de vacunación, entre otros temas. Uno de los instrumentos más innovadores de esta cooperación internacional son las llamadas Semanas Binacionales de Salud. Durante estas semanas, diversas agencias gubernamentales, federales y estatales, organizaciones de la sociedad civil y voluntarios se reúnen en el mes de octubre en diversas ciudades de México y EUA para llevar a cabo talleres de promoción de la salud, campañas de vacunación y tamizajes clínicos, entre otras actividades.[viii]

En resumen, podemos señalar que el proceso de liberalización comercial y las crisis epidémicas y bioterroristas que se produjeron la década pasada ayudaron a consolidar la cooperación en salud pública entre México y EUA.

Intercambio de Servicios Personales de Salud entre México y EUA

Otra área de posible integración entre México y EUA son los servicios de atención a la salud. Existen cuatro formas de intercambio de servicios personales de salud: el intercambio transfronterizo de servicios; la presencia comercial; el movimiento de proveedores y el movimiento de consumidores.[ix] Todas estas formas de intercambio se han fortalecido en años recientes en América del Norte. Sin embargo, todavía persisten retos que es necesario atender para garantizar el acceso universal a servicios integrales de salud a todos los habitantes de esta región.

Survey of American Retirees in Mexico Who Return to the U.S. for Health Care Services

El intercambio transfronterizo de servicios supone el movimiento de procedimientos diagnósticos y planes terapéuticos a través de las fronteras. Esta forma de intercambio de servicios ha tenido un crecimiento explosivo como resultado del desarrollo de la telemedicina, que supone el uso de tecnologías de comunicación e información para proveer servicios personales de salud a distancia. En 2011, el mercado global de telemedicina alcanzó los 11,600 millones de dólares y se espera que supere los 27 mil millones de dólares en 2016.[x] Los hospitales más importantes de EUA, como el Massachussets General Hospital, la Mayo Clinic y la Cleveland Clinic exportan de manera regular servicios de telemedicina a diversas partes del mundo, incluido México.

La presencia comercial, que implica el establecimiento de unidades de atención a la salud o la oferta de servicios de seguros en otros países, también está creciendo en América del norte como resultado tanto del proceso de liberalización comercial como de las expectativas de crecimiento de la movilidad transfronteriza de consumidores de servicios de salud. International  Hospital Corporation cuenta ya con cinco hospitales en México, el Grupo CHRISTUS con ocho y CIMA con cuatro más. Varios de estos hospitales ya han sido certificados por la Joint Commission International. Estas unidades están dirigidas sobre todo a pacientes mexicanos, pero también están anticipando una creciente utilización de sus servicios por consumidores de otros países. De hecho, 30% de los pacientes atendidos en 2011 en el hospital CHRISTUS de la ciudad de Reynosa fueron residentes de EUA.[xi]

En años recientes se han desarrollado asimismo seguros de salud cuyos beneficios se pueden recibir en países distintos al país de residencia del contratante. Blue Cross Blue Shield de California del Sur ha ofrecido seguros con primas considerablemente menores a las promedio a clientes que están dispuestos a recibir algunas intervenciones en hospitales mexicanos.  De hecho, California es el único estado de la unión americana que está autorizado a proveer seguros de salud en colaboración con prestadores mexicanos. La modificación de 1998 de la Knox-Keen Act permite a los empleadores de California contratar seguros de salud para sus trabajadores que residen en México o que prefieren utilizar servicios de salud en ese país.[xii] Estos servicios son proporcionados por proveedores ubicados en Baja California, los cuales deben apegarse a los estándares regulatorios establecidos por el gobierno del estado de California.

El movimiento de proveedores (médicos y enfermeras) a través de las fronteras también se ha convertido en un evento común. En EUA los médicos extranjeros suelen incorporarse al sistema de salud norteamericano a través de los programas de especialidad clínica. Las enfermeras, por su parte, responden más bien a una demanda directa del mercado laboral. El enorme déficit de enfermeras que existe en EUA, sobre todo en estados con una amplia población hispana, está incrementando la demanda por enfermeras mexicanas. Cada año, por ejemplo, se gradúan de la Escuela de Enfermería de la Universidad Autónoma de Tamaulipas 120 enfermeras, y entre 10 y 15 de ellas emigran a la ciudad de Laredo, Texas en donde los hospitales les ofrecen salarios mucho más competitivos que los que recibirían en México, además de la posibilidad de obtener la residencia en EUA.[xiii] Este proceso lo facilita la oferta de visas de trabajo especiales para enfermeras mexicanas calificadas que emite el gobierno de EUA.

Survey of Retired Americans’ Health Care Plans – Source: International Community Foundation, 2009

Las ventajas de este movimiento transfronterizo son obvias. Esta migración ofrece a los médicos y enfermeras mexicanas mejores perspectivas profesionales y laborales, y a México una fuente adicional de divisas en forma de remesas. EUA se beneficia porque con ello se atenúa su enorme déficit de enfermeras y se amplían sus posibilidades de atender las necesidades de salud de su creciente población hispana con personal culturalmente capacitado para esa tarea. Sin embargo, también hay riesgos. Este flujo de enfermeras puede constituirse en un desincentivo para fortalecer los programas de formación de enfermeras en EUA y promover la fuga de enfermeras mexicanas capacitadas.[xiv]

Finalmente, el movimiento de consumidores de servicios de salud también se ha intensificado en América del Norte. La población mexicana de altos ingresos utiliza con una creciente frecuencia los servicios de salud de diversos centros médicos estadounidenses. Los residentes de las ciudades fronterizas estadounidenses, por su parte, cruzan a México en busca de servicios de salud culturalmente aceptables en el caso de los residentes de origen mexicano o bien de servicios menos costosos, en particular servicios dentales y oftalmológicos, que por lo general no están cubiertos por sus seguros.[xv]  Los estadounidenses no asegurados también están viajando a México para recibir servicios que en EUA son mucho más caros. Un remplazo de cadera en EUA cuesta entre 40 y 60 mil dólares, mientras que en México cuesta 12 mil dólares.[xvi] Una cirugía de corazón abierto cuesta entre 100 y 150 mil dólares en el Hospital Amerimed de Los Cabos, y entre 350 y 500 mil dólares en un hospital similar de EUA.[xvii] La población estadounidense también está viajando a México en busca de cirugías y tratamientos estéticos, que también son mucho menos costosos que en EUA, y para acceder a ciertas intervenciones que por razones regulatorias no se encuentran disponibles en su país.

El nicho más interesante por lo que se refiere al movimiento transfronterizo de consumidores de servicios de salud es el de los jubilados estadounidenses. Se calcula que en México reside un millón de estadounidenses retirados y esta cifra podría incrementarse a cinco millones en 2025.[xviii] El grueso de esta población está cubierta por Medicare. Sin embargo, este seguro público no cubre los gastos médicos en los que incurren sus afiliados fuera de EUA.

Diversas encuestas muestran que los jubilados estadounidenses estarían dispuestos a utilizar los servicios de salud de México de manera regular si Medicare cubriera estos gastos. Sin embargo, hay una poderosa resistencia a la expansión de Medicare a México encabezada por la American Medical Association y la American Hospital Association, que piensan que esta medida sería el inicio de la expansión de la cobertura de Medicare a lugares como China y  Europa del Este, en donde los costos de atención son extraordinariamente bajos.[xix] En respuesta a esta resistencia, organizaciones como Americans for Medicare in Mexico y la Association of American Residents Overseas han estado presionando al Congreso estadounidense para ampliar la cobertura de Medicare en el extranjero.

El gran reto en materia del movimiento transfronterizo de consumidores de atención a la salud en América del norte son los seis millones de mexicanos que residen ilegalmente en EUA y que tienen serios problemas de acceso a servicios de salud.[xix] Una alternativa para sus familias en México es la afiliación al Seguro Popular. Se ha discutido también en distintos foros la posibilidad de crear un seguro de salud binacional cuyos servicios podrían proveerlos en EUA las redes de servicios privados no lucrativos y en México, el Seguro Popular.[xx], [xxi]

Conclusiones y Recomendaciones de Política Pública

Los procesos de integración regional y global han impuesto a los gobiernos nacionales la tarea de cooperar con otros países para poder enfrentar los riesgos a la salud, la mayor parte de los cuales no reconoce fronteras. La creciente movilidad internacional de personas y bienes, y los acelerados cambios climáticos han multiplicado las contingencias ambientales, epidemiológicas y terroristas.

América del norte no ha sido la excepción. El creciente flujo de personas, bienes y servicios asociado con el TLC y con la globalización en general, ha ampliado el peligro de brotes de enfermedades infecciosas, y desastres naturales y provocados por el hombre. Los dos mejores ejemplos recientes son sin duda los ataques terroristas de septiembre de 2001 y la pandemia de influenza H1N1.

La respuesta de los gobiernos de México y EUA por fortuna no se ha hecho esperar. Los sistemas de vigilancia y respuesta frente a contingencias epidemiológicas y otros desastres se han fortalecido en ambos lados de la frontera y el intercambio regular de información a todos los niveles  se ha robustecido. La tarea en el mediano plazo es consolidar este proceso de cooperación con miras a crear un verdadero sistema regional de salud pública capaz de anticipar, prevenir y controlar cualquier amenaza a la salud de las poblaciones de América del norte.

Por lo que se refiere a los servicios personales de salud, el intercambio puede generarle enormes beneficios económicos tanto a México como a EUA. Pero este potencial debe analizarse atendiendo a las posibles mejoras en la cobertura y calidad de la atención de la salud en esta región.[xxii]

La exportación de servicios de EU a México puede ampliar el acceso sobre todo a servicios de salud especializados y, en esa medida, contribuir a mejorar la oportunidad y calidad de la atención médica. El principal desafío es el control regulatorio de la oferta de los serviciosque no son costo-efectivos. Esto puede hacerse a través de la expedición de certificados de necesidad.

El establecimiento de centros hospitalarios financiados con capital estadounidense favorece el ingreso de divisas y el empleo, y amplía el acceso a tecnología médica de punta, fortaleciendo la infraestructura de salud de México. Los principales riesgos de la presencia comercial son el aumento de los costos de la atención y el posible uso irracional de la tecnología que se importa, como los tomógrafos y  los aparatos de resonancia magnética.

La movilidad transfronteriza de personal de salud también puede ampliar el acceso a servicios de alta calidad y facilitar el intercambio de información y procedimientos clínicos. El problema es que también estimula la fuga de trabajadores calificados hacia EUA. Parte de los ingresos de médicos y enfermeras regresa en forma de remesas, pero México sufre la pérdida de su talento y no capitaliza la inversión que durante años hizo en la capacitación de estos individuos.

Por último, el movimiento transfronterizo de consumidores también  incrementa el acceso de ciertos sectores de la población residente en EUA a servicios de salud más baratos y/o culturalmente atractivos. Como exportador, México se beneficia de los ingresos generados por estas transacciones, y como importador sufre las consecuencias de la salida de divisas. Esta forma de intercambio de servicios no se ha extendido debido a la poca portabilidad de los seguros públicos y privados en América del Norte.

Una posibilidad particularmente atractiva sería que Medicare cubriera los gastos de los estadounidenses retirados en México. De hecho, esta es una propuesta que recientemente discutió el ex-Presidente Calderón con el Presidente Obama en una visita a Washington.[xxiii] Esto representa no sólo una importante fuente potencial de ingresos para México sino también un nicho de ahorros para Medicare dadas las enormes diferencias en los costos de la atención entre estos dos países.

Éste último, sin embargo, no es el único mercado potencial para los proveedores de servicios en México. En EUA hay 45 millones de personas que todavía no cuentan con seguro de salud, muchos otros están sub-asegurados y otros más requieren intervenciones que no cubren sus seguros de salud. Esta población está contemplando cada vez más la posibilidad de atenderse en países donde el costo de la atención es mucho menor y los estándares de calidad son similares a los de EUA.

El gran reto en el corto y mediano plazo en materia de intercambio de servicios es diseñar estrategias para poder ofrecer servicios de atención a la salud a los migrantes mexicanos que residen ilegalmente en EUA. Existe evidencia concreta que demuestra que los trabajadores indocumentados benefician a la economía estadounidense al fortalecer la fuerza laboral, como consumidores de bienes y servicios, y como contribuyentes, y por lo tanto deberían tener acceso legal a servicios de salud. La inquietud a este respecto ha aumentado porque con la nueva ley de salud del gobierno del Presidente Obama se anticipa la reducción de apoyos federales a los hospitales que atienden a los inmigrantes ilegales en las salas de urgencias.[xxiv] El argumento que se esgrime es que estos apoyos son ya innecesarios porque la población sin seguro en EUA se reducirá considerablemente con la puesta en operación de esta nueva ley. El problema es que es que los indocumentados en general no se beneficiarán de la ampliación de la cobertura de seguros de salud en EUA.

México y EUA se enfrentan al desafío de incrementar su integración en el campo de la salud. Los retos epidemiológicos comunes y las amenazas a la seguridad que comparten demandan la consolidación de un sistema de salud pública regional que debe incluir un aparto de vigilancia y monitoreo sólido y mecanismos de respuesta ágiles. En términos de servicios personales de salud, ambos países deberían crear las condiciones para expandir el intercambio de servicios de salud para así incrementar el acceso a la atención de la salud en la región, especialmente de los inmigrantes mexicanos; mejorar la calidad de los servicios ofrecidos por los proveedores mexicanos, y ayudar a contener los costos de salud en EUA.


[i]Academia Nacional de Medicina. El Tratado de Libre Comercio y los servicios médicos. México, D.F.: Academia Nacional de Medicina, 1994.

[ii] Frenk J, Gómez-Dantés O, Cruz C, Chacón F, Hernández P, Freeman P. Consequences of the North American Free Trade Agreement for Health Services: A perspective from Mexico. Am J Public Health 1994;84(10):1591-1597.

[iii] Freeman P, Gómez-Dantés O, Frenk J, editores. Los sistemas de salud ante la globalización: Retos y oportunidades para América del Norte. México, D.F.: Academia Nacional de Medicina, Institute of Medicine, 1995.

[iv] Frenk J, Gómez-Dantés O. Saldos de la influenza mexicana. Letras Libres 2009;XI(126):20-23.

[v] Guidotti TL, Conway JB. Cooperation in health affairs between adjacent international communities: a successful model. Am J Prev Med 1987;3(5):287-292.

[vi] Ortiz M. Camino y destino. Una visión personal de las políticas públicas de salud. México, D.F.: Cuadernos de Quirón, 2009:294.

[vii] Garrett L. I heard the sirens scream: How Americans responded to the 9/11 and anthrax attacks. Seattle: Amazon, 2011 (e-book).

[viii] Binational Health Week. About binational health week. Disponible en: http://www.binationalhealthweek.org. Consultado el 26 de julio de 2012.

[ix] Smith RD, Chanda R, Tangcharoensathien V. Trade in health-related services. Lancet 2009;373:593-601.[x] Healthcare Information Week. Global telemedicine market headed for $27 billion. Disponible en: http://www.informationweek.com/healthcare. Consultado el 24 de julio de 2012.

[xi] The Daily Beast. Ultimate outsourcing. Disponible en: http://www.thedailybeast.com/newsweek/2008/11/18/ultimate-outsourcing.html. Consultado el 24 de julio de 2012.

[xii] Vargas-Bustamante A, Ojeda G, Castañeda X. Willingness to pay for cross-border health insurance between the United States and Mexico. Health Affairs 2008;27(1):169-178.

[xiii] Rubios News. Enfermeras mexicanas emigran a los Estados Unidos. Disponible en: http://www.rubiosnews.com/nuevo-laredo/enfermeras-mexicanas-emigran-a-los-estados-unidos.Consultado el 24 de julio de 2012.

[xiv] Reséndez G. Enfermeras que emigran, riesgo para México. Disponible en: http://www.esmas.com/noticierostelevisa/investigaciones/422853.html. Consultado el 24 de julio de 2012.

[xv] Chanda R. Trade in health services. Ginebra: Commission on Macroeconomics and Health, WHO, CMH Working Paper No. 4, 2001.

[xvi] Hylton H. Medicare savings: Is the answer in Mexico? Disponible en: http://www.time/printout/0,8816,1931559,00.html. Consultado el 24 de julio de 2012.

[xvii] Kiy R, McEnany A. Health care and Americans retiring in Mexico. Disponible en: http://www.icfdn.org/publications/healthcare/RRA-2-FINAL.pdf. Consultado el 25 de julio de 2012.

[xviii] Van Ostrand M. How Mexico will attract 5 million U.S. retirees. Disponible en: http://www.mexconnect.com/articles/3638-how-mexico-will-attract-5-million-u-s-retirees. Consultado el 25 de julio de 2012.

[xix] Consejo Nacional de Población. Mexico-United States Migration. Health Issues. Mexico, D.F.: CONAPO, 2005.

[xx] Cedillo-Nolasco T. Un seguro binacional de salud para migrantes beneficiaría a México y EUA. Disponible en: http://www.comunicacionsocial.uam.mx/semanario/v-xv/num5/num5.pdf. Consultado el 26 de julio de 2012.

[xxi] El Universal. Crearán seguro de salud para migrantes en EU. Disponible en: http://www.eluniversal.com.mx/notas/544757.html. Consultado el 26 de julio de 2012.

[xxii] Frenk J, Gómez-Dantés O. Intercambio de servicios de salud. México y Estados Unidos a 10 años del TLCAN. Foreig Affiars (en español) 2004;4(1):51-59.

[xxiii] Bookman J. Someday, U.S. may catch up to Mexico on health care. Disponible en: http://blogs.ajc.com/jay-bookman-blog/2012/04/03/someday-us-may-catch-up-to-mexico-on-health-care. Consultado el 25 de julio de 2012.

[xxiv] Bernstein N. Hospital fear cut in aid for care to illegal immigrants. Disponible en: http://www.nytimes.com/2012/07/27/nyregion/affordable-care-act-reduces-a-fund-for-the-uninsured.html?_r=1&hpw. Consultado el 27 de julio de 2012.

EL PROYECTO

El proyecto Re-imaginando las relaciones México-Estados Unidos: del presente al 2024 de la red Estados Unidos-México en la Universidad del Sur de California está diseñado para presentar un análisis general de varios temas críticos y relevantes a la relación entre México y los Estados Unidos: una introducción general al tema, su estado actual, una proyección para el 2024 y los pasos necesarios para alcanzarla.

 

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